Yo...
Declaro que profeso la Religión Católica y en esta Fé quiero vivir y morir como hijo de la Santa Madre Iglesia. Por lo tanto hago constar mi deseo de recibir los Sacramentos y auxilios espirituales de mi Religión en caso de enfermedad o peligro grave; así como mi voluntad expresa de que mi cadáver sea enterrado conforme el rito de la Iglesia Católica, Apostólica y Romana.
Y para que conste y se cumpla lo firmo...
En caso de accidente hagan la caridad de avisar a mi familia, calle de...
DECLARO QUE PROFESO LA RELIGIÓN CATÓLICA
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